Detalles sobre el estudio

El resultado principal será la tasa anual de exacerbaciones de asma comparada entre los tres grupos de intervención y el grupo de control. Los resultados secundarios serán el control del asma y la calidad de vida relacionada con el asma. 

Muchos estudios han demostrado la eficacia de los corticosteroides inhalados (ICS) como parte de la terapia de rescate. Estos estudios incluyeron tanto ICS más una agonista beta de acción corta (ICS SABA) [1-3 – ver sección de Referencias] como ICS más una agonista beta de acción prolongada (ICS LABA) [4-6]. En los ensayos de eficacia y pragmáticos, estos enfoques han reducido las exacerbaciones entre un 7 % y un 50 %.

Recientemente, la Iniciativa Global para el Asma (GINA, las siglas en inglés) [7] añadió la terapia ICS LABA para la terapia de rescate como el enfoque preferido en los pasos 3 y 4, al igual que las nuevas guías de EE. UU. publicadas en diciembre de 2020 [8]. Basándose en estudios recientes, GINA amplió recientemente el uso de ICS LABA a todos los pasos como terapia de rescate [7]. Ninguna de las guías ha abordado oficialmente la terapia de rescate ICS SABA, aunque varios ensayos clínicos aleatorizados mostraron resultados positivos [1, 2, 9].

El estudio PREPARE que utilizó ICS SABA en participantes de raza afroamericana/negra o de etnia hispana/latina [3] demostró una reducción del 13 % en las exacerbaciones, mejoró los puntajes ACT en más de 3 puntos y los puntajes ASUI en casi 1 punto a nivel poblacional (ambos mayores que el MID del paciente) y disminuyó los días perdidos de escuela o trabajo en un 20 %, todos estadísticamente significativos [10].

Basándose en la evidencia disponible, el estudio iTREAT está examinando el papel del ICS de rescate para mejorar el control del asma. El ICS de rescate incluye SMART (Single Maintenance And Reliever Therapy, terapia de mantenimiento y rescate única) o PARTICS (Patient Activated Reliever Trigger Inhaled Corticosteroids, corticosteroides inhalados activados por el paciente al aparecer síntomas). Los pacientes, junto con sus médicos, decidirán qué enfoque funciona mejor para ellos.

SMART: Los pacientes que ya tienen prescrito Symbicort o Dulera continuarán con esos medicamentos; a los pacientes que usan otro inhalador se les cambiará la prescripción a Symbicort. Se instruye a los pacientes a tomar una inhalación de Symbicort dos veces al día y según sea necesario cuando tengan síntomas. Los pacientes reciben 2 inhaladores de Symbicort. Un inhalador debe usarse dos veces al día todos los días como medicamento de control. El otro se debe usar EN LUGAR de su inhalador de rescate.

Para PARTICS, los pacientes pueden continuar con su medicamento de control actual. Recibirán una prescripción para una pompa de ICS adicional y deben usar ese inhalador una inhalación por cada inhalación que usen de su inhalador de rescate. Si los pacientes usan un nebulizador para su medicamento de rescate, deben tomar 5 inhalaciones de su ICS PARTICS cada vez que usan el nebulizador.

Se cree que los pacientes elegirán SMART si ya tienen prescrito Symbicort o Dulera o están dispuestos a cambiar a Symbicort desde su ICS actual. Se cree que los pacientes elegirán PARTICS si usan un nebulizador, no pueden costear el cambio a Symbicort o Dulera (o su seguro no cubre el costo), o no tienen prescrito Symbicort o Dulera y prefieren seguir usando su ICS actual.

La azitromicina (AZ), un antibiótico macrólido azalídico con propiedades antiinflamatorias, ha demostrado eficacia en la reducción de exacerbaciones de asma [11, 12], aunque no está claro quién responderá mejor al tratamiento [13]. Algunas personas tratadas con AZ han podido suspender el uso de ICS por períodos prolongados [14, 15], permaneciendo libres de síntomas durante años después de completar de 6 a 12 meses de AZ [14, 15].

El mecanismo de acción de la terapia con macrólidos para el asma aún se desconoce. Se han postulado dos mecanismos: (1) los macrólidos tienen actividad inmunomoduladora/antiinflamatoria intrínseca que podría ser más específica para la inflamación mediada por neutrófilos [16]; y (2) los macrólidos tienen actividad antimicrobiana contra infecciones intracelulares persistentes, particularmente organismos de micoplasma y clamidia [17-20]. Ambos mecanismos podrían estar involucrados en la reducción de la gravedad del asma en diferentes personas [16]. Este estudio intentará determinar quién responde al tratamiento con AZ.

Este estudio utilizará el Monitoreo de Síntomas del Asma (ASM, por sus siglas en inglés), el cual, según los estudios, aumenta la conciencia de los pacientes sobre el empeoramiento de los síntomas de manera temprana, de modo que el tratamiento se pueda ajustar a tiempo para evitar exacerbaciones [21-25]. 

1. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, et al. Rescue use of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl J Med. May 17 2007;356(20):2040-52. doi:10.1056/NEJMoa063861
2. Papi A, Caramori G, Adcock IM, Barnes PJ. Rescue treatment in asthma. More than as-needed bronchodilation. Chest. Jun 2009;135(6):1628-1633. doi:10.1378/chest.08-2536
3. Israel E, Cardet JC, Carroll JK, et al. Reliever-Triggered Inhaled Glucocorticoid in Black and Latinx Adults with Asthma. N Engl J Med. Feb 26 2022;386(16):1505-1518. doi:10.1056/NEJMoa2118813
4. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. Mar 2013;1(1):23-31. doi:10.1016/S2213-2600(13)70012-2
5. Kew KM, Karner C, Mindus SM, Ferrara G. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. Dec 16 2013;(12):CD009019. doi:10.1002/14651858.CD009019.pub2
6. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med. Nov 13 1997;337(20):1405-11. doi:10.1056/NEJM199711133372001
7. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention 2021 report. Accessed October 2, 2021. https://ginasthma.org/gina-reports/
8. Expert Panel Working Group of the National Heart Lung and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, et al. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. Dec 2020;146(6):1217-1270. doi:10.1016/j.jaci.2020.10.003
9. Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, et al. Comparison of physician-, biomarker-, and symptom-based strategies for adjustment of inhaled corticosteroid therapy in adults with asthma: the BASALT randomized controlled trial. JAMA. Sep 12 2012;308(10):987-97. doi:10.1001/2012.jama.10893
10. Israel E, Cardet JC, Carroll JK, et al. A randomized, open-label, pragmatic study to assess reliever-triggered inhaled corticosteroid in African American/Black and Hispanic/Latinx adults with asthma: design and methods of the PREPARE trial. Contemporary Clinical Trials. 2021;101, 106246doi:10.1016/j.cct.2020.106246
11. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Aug 12 2017;390(10095):659-668. doi:10.1016/S0140-6736(17)31281-3
12. Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M, Brusselle GG, Gibson PG. Does maintenance azithromycin reduce asthma exacerbations? An individual participant data meta-analysis. Eur Respir J. Sep 12 2019:DOI: 10.1183/13993003.01381-2019. doi:10.1183/13993003.01381-2019
13. Global Initiative for Asthma. Difficult-to-treat and severe asthma in adolescent and adult patients. Diagnosis and management. Accessed October 2, 2021. https://ginasthma.org/gina-reports/gina-2020-full-report_-final-_wms
14. Hahn DL, Grasmick M, Hetzel S, Yale S. Azithromycin for bronchial asthma in adults: an effectiveness trial. J Am Board Fam Med. Jul-Aug 2012;25(4):442-59. doi:10.3122/jabfm.2012.04.110309
15. Wagshul FA, Brown DT, Schultek NM, Hahn DL. Outcomes of Antibiotics in Adults with "Difficult to Treat" Asthma or the Overlap Syndrome. J Asthma Allergy. 2021;14:703-712. doi:10.2147/JAA.S313480
16. Steel HC, Theron AJ, Cockeran R, Anderson R, Feldman C. Pathogen- and host-directed anti-inflammatory activities of macrolide antibiotics. Mediators Inflamm. 2012;2012:584262. doi:10.1155/2012/584262
17. Kraft M, Cassell GH, Henson JE, et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae in the airways of adults with chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med. Sep 1998;158(3):998-1001. doi:10.1164/ajrccm.158.3.9711092
18. Wood PR, Hill VL, Burks ML, et al. Mycoplasma pneumoniae in children with acute and refractory asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. May 2013;110(5):328-334 e1. doi:10.1016/j.anai.2013.01.022
19. Essilfie AT, Horvat JC, Kim RY, et al. Macrolide therapy suppresses key features of experimental steroid-sensitive and steroid-insensitive asthma. Thorax. May 2015;70(5):458-67. doi:10.1136/thoraxjnl-2014-206067
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22. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis c and advanced hepatic fibrosis. JAMA. 2012;308(24):2584-2593. doi:10.1001/jama.2012.144878
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